К сожалению, в обществе, еще сильны представления, что ожирение, это личная проблема человека. Ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом как при ожирении. Бездействие врачей, неудовлетворительные результаты традиционного лечения, во многом обусловили широкое распространение и процветание целительских методов, продажу «чудесных» средств и пр.

Если бы лечение ожирения было простым делом, не было бы и самой проблемы, и наши пациенты давно бы избавились от лишнего веса.

Несмотря на большое количество предлагаемых и таких разных способов снижения избыточного веса, единственное, что действительно приводит к уменьшению массы жира — это энергетический дефицит, то есть преобладание расхода энергии над ее поступлением. В этом случае жир начинает расходоваться для покрытия создавшегося дефицита.

а) Наиболее простой, понятный способ создания энергетического дефицита:

• Первый этап лечения является основанием для всех последующих этапов и состоит из диеты, более подвижного образа жизни, физических упражнений и модификации поведенческих реакций. Если снижение веса в 5–10% не достигнуто в течение 6 месяцев, следующим этапом является та же самая базовая тактика в сочетании с медикаментозной терапией. Последним этапом лечения служит опять же диета, более подвижный образ жизни, физические упражнения и модификация поведенческих реакций в сочетании с бариартрической хирургией.
• Другие предлагаемые способы лечения ожирения — применение тонизирующих препаратов и препаратов снижающих аппетит, психотерапия, рефлексотерапия и т.п., эффективны лишь в небольшом проценте случаев (менее 10 — 20%) и обычно приводят к небольшим, нестойким и трудно контролируемым потерям веса (менее 5-6% от исходного). Все перечисленные выше методы могут лишь дополнять диетотерапию, а именно либо усиливать ее эффект, либо улучшать переносимость лечения.

В процессе соблюдения гипокалорийной диеты возникает ряд моментов, противодействующих усилиям пациентов и направленных на сохранение избытка массы. И в частности, чувство голода — первое и пожалуй, основное препятствие для длительного соблюдения гипокалорийных диет, а так же замедление всех видов расхода энергии как мера адаптации организма к гипокалорийным режимам питания.

Близко по ощущениям, но не по механизму возникновения чувство неудовлетворенности едой. Действительно, практически все диеты содержат ограничения, а то и запреты на большой круг продуктов — на мучное, сладкое, соль, специи, жидкости и т.п., что превращает такие диеты в пресное и однообразное питание.

Чувство голода и чувство неудовлетворенности качеством питания являют собой довольно существенную проблему для пациента — часто ведут к психо-эмоциональному напряжению, депрессии и побуждают пациента досрочно прекратить соблюдекние диеты.

Лечение ожирения, как и лечение любого хронического заболевания должно быть непрерывным. После достижения снижения массы тела усилия врача и пациента должны быть направлены на поддержание эффекта и предотвращение рецидивов заболевания.

Врач, назначая диетотерапию, должен так же учитывать, что при ошибках в тактике лечения могут появляться нежелательные побочные эффекты, связанные с недостатком тех или иных компонентов пищи и вчастности белка, минералов, витаминов, омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и пищевых волокон.

Действительно, ожирение — болезнь, максимально способная к рецидивированию. Вероятность наступления рецидива здесь приближается к 100%. По крайней мере, у 90% пациентов исходная масса тела восстанавливается в течение первого года после окончания диетотерапии и чаще всего превышает исходную.

б) несколько слов о фармакотерапии:

Лекарственные препараты, в целом, играют только определенную роль в лечении ожирения.

Исследования действия препаратов в основном покрывают небольшой период времени. Данных о долговременной эффективности не опубликовано. Большая часть исследований охватывает период 1 – 2 года. Прием всех препаратов прекращался после этого времени, а поскольку ожирение – это неизлечимое заболевание, оно возвращается точно также как диабет после прекращения инсулинотерапии.

Фентермин и диэтилпропион

• Рандомизированные исследования показали увеличение снижения веса на 3 – 4% по сравнению с плацебо (Препараты более недоступны в Европе).
• Адренергические стимуляторы усиливают высвобождение норэпинефрина в определенных областях мозга, что приводит к уменьшению потребления пищи. Однако существуют только ограниченные данные об эффективности и безопасности препаратов.
• Необходимо тщательно следить за артериальным давлением у пациентов со склонностью к его повышению или получающих гипотензивную терапию.
• Одобрено только для кратковременного использования.

Сибутрамин 

• Сибутрамин умеренно эффективен в снижении веса и обладает противоречивыми данными о риске развития сердечно-сосудистых заболеваний и профилями различных побочных действий.
• Терапия сибутрамином снижает вес, но не влияет на артериальное давление.
• Рандомизированные исследования показали, что препарат влияет на снижение веса на 5% более, чем плацебо (были выполнены исследования только по кратковременному действию препарата; применение его в период более 18 месяцев запрещено).
• Частые побочные эффекты: повышение артериального давления и тахикардия (за счет адренергических свойств препарата).

Орлистат 

• Орлистат умеренно эффективен в снижении веса и обладает противоречивыми данными о риске развития сердечно-сосудистых заболеваний и профилях различных побочных действий.
• У пациентов с эссенциальной гипертензией диетотерапия или применение орлистата снижает вес и уровень артериального давления.
• Фармакологический эффект зависит от наличия в диете жиров. Для пациентов, принимающих орлистат, рекомендована диета с их низким содержанием.
• Основные побочные эффекты (обычно кратковременные) включают появление маслянистых выделений из прямой кишки, метеоризма с газоотделением, императивного позыва на дефекацию

Римонабант 

• Применение римонабанта вызывает умеренное снижение веса примерно на 5% в течение года.
• Это – новый препарат; необходимо проведение более качественных его исследований с длительным периодом динамического наблюдения после лечения, после чего могут быть сделаны определенные рекомендации.
• Препарат не рекомендован пациентам с другими нелеченными психиатрическими расстройствами.
• Разрешенный прием составляет максимум 2 года

Другие препараты 

• Флюоксетин (для пациентов с ожирением, апноэ во сне, ночными приемами пищи и булимией)
• Топирамат (для пациентов с ожирением и биполярными нарушениями)
• Бупропион (для пациентов с ожирением и пристрастием к курению)
• Метформин (для пациентов с ожирением и диабетом, женщин с ожирением и поликистозом яичников, а также для пациентов с ожирением, получающим антипсихотические средства, приводящие к инсулинрезистентности)
• Венлафаксин (при ночном прием пищи)

в) Другие варианты лечения 

Внутрижелудочный баллон 

• Мягкий, наполненный физиологическим раствором баллон эндоскопическим путем размещается в желудке. Он вызывает чувство насыщения и рестрикцию.
• Лечение ожирения с помощью внутрижелудочного баллона (ВЖБ) само по себе, и техника, позволяющая его там разместить, являются безопасными.
• В отношении снижения веса польза применения ВЖБ мала.
• Сообщается, что размещение баллона усиливает мотивацию и побуждает пациентов к изменению пищевых привычек, за чем следует правильно подобранная диета и поведенческая модификация. ВЖБ может также служить как дополнительный фактор в снижении и поддержании веса тела.
• Баллонное лечение разрешено на срок максимум в 6 месяцев. Удаление баллона приводит к рецидиву заболевания.

Липосакция 

•  Липосакция представляет собой удаление жира методом аспирации после введения физиологического раствора
• Лечение может вызвать значительное уменьшение жировой массы и веса. Тем не менее, одна только редуцированная масса жировой ткани не ведет к метаболическим улучшениям для снижения веса тела.
• Не сообщалось о четко выраженном позитивном влиянии на чувствительность к инсулину или на факторы риска коронарной болезни сердца.

Хирургическое лечение

Бариатрическая хирургия

 Бариатрические хирургические процедуры приводят к уменьшению потребления калорий посредством модификации анатомии желудочно-кишечного тракта. Бариатрические операции могут быть классифицированы на три типа: рестриктивные процедуры, мальабсорптивные процедуры и комбинированные процедуры.

Рестриктивные процедуры ограничивают потребление с помощью создания маленького желудочного резервуара с узким выходом для задержки опорожнения желудка. Частичная резекция желудка суживает его просвет, оставляя узкую трубу в качестве канала для поступления пищи.

Мальабсорптивные процедуры предполагают наложение анастомоза на различные части тонкой кишки, где происходит всасывание питательных веществ.

Комбинированные процедуры:

•  Наложение проксимального Roux-en-Y анастомоза. Этот метод используется чаще всего.

Противопоказания, риск операций и осложнения

Противопоказания:

•  Психические или когнитивные расстройства
• Тяжелые сопутствующие состояния
• Нестабильная коронарная болезнь сердца
• Выраженное заболевание печени с портальной гипертензией
• Язва желудка

Риск смертности, связанный с бариатрической хирургией

• Уровень смертности через 30 дней после операции составляет 0.05 – 2%
• Самые частые причины смерти:
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Расхождение швов анастомоза
•  Факторы, влияющие на повышение смертности:
  • Отсутствие опыта хирурга или стационара в целом
  • Возраст пациента
  • Мужской пол
  • Тяжелое ожирение – ИМТ ≥ 50
  • Сопутствующие заболевания
  • Случайная спленэктомия
  • Грыжи шва и внутренние грыжи
  • Ранняя обструкция тонкой кишки
  • инфицирование раны
  • кровотечение
• После оперативного лечения может возникнуть недостаточность питательных продуктов с компонентами мальабсорбции. Данная симптоматика требует регулярного наблюдения и возмещения:
  • Железа
  • Кальция
  • Фолатов
  • Витамина В12
  • Белков
  • Жирорастворимых витаминов A, D, E и К

Бандажирование желудка:

Бандажирование желудка наименее инвазивный, самый безопасный и наиболее эффективный метод лечения и, таким образом, является, возможно, наиболее предпочтительным хирургическим методом. Если финансовое состояние не позволяет проведение данного метода, лучшим вариантом является наложение желудочного анастомоза. Для пациентов с ИМТ > 60 желудочный анастомоз – это лучший метод лечения, хотя существуют некоторые данные о том, что бандажирование желудка также эффективно в данной ситуации. Тем не менее, выбор хирургического метода лечения всегда делается специалистом и учитывает индивидуальные обстоятельства.

Результаты

Результат для пациента:

• Рандомизированные исследования показали значительный эффект хирургического лечения с применением бандажирования желудка по сравнению с медикаментозной терапией и поведенческими модификациями.
• Точно не известно, являются ли пациенты с экстремально тяжелым ожирением подходящими кандидатами для проведения бариатрической хирургии. Для этих пациентов операционный риск может быть выше, а хирургический доступ может быть сложен и даже невозможен. Среди пациентов с ИМТ ≥ 70 также может быть повышен риск смертности.

При ожирении бариатрическая процедура может оказаться рискованной, но риск сохранения избыточного веса, вероятнее всего, выше, чем риск при операции. Данный вопрос решается лечащим врачом индивидуально.